Терапия биполярных расстройств
Иерархия целей в различных фазах заболевания
При лечении биполярных пациентов, как правило, возникает необходимость говорить об иерархии целей. Под иерархией понимается неравнозначность разных целей в отдельных фазах заболевания. Некоторые из этих целей становятся приоритетными в определенный период времени, несмотря на их нераздельность и взаимозависимость. Различие целей может быть очевидным или незаметным, иметь значение только для пациента или для всех сторон; есть смысл более подробно познакомиться с этой иерархией. Следующий список не претендует на полноту, а призван лишь помочь больному определить свои цели (подробнее об этом читайте в книге Bock & Koesler, Bipolare Störungen/ Бок и Кезлер, Биполярные расстройства. Psychiatrie-Verlag, Deutschland).
Сохранение существования
В периоды острых фаз заболевания больной в первую очередь задается вопросом о своем дальнейшем существовании, при этом у лиц с депрессивным в отличие от лиц с маниакальным расстройством расстановка акцентов будет значительно отличаться: Появятся ли у меня мысли о самоубийстве? Насколько опасные последствия будут иметь мое легкомыслие и рискованные поступки? Задача психотерапевта состоит в том, чтобы выявить и объяснить пациенту опасности его болезни, "достучаться" до больного, даже несмотря на его крайне эмоциональное состояние, постараться воспринять кроющиеся за этим состоянием чувства и побуждения как свои собственные и пережить их вместе с больным. Вместе с тем врач не должен сомневаться в решительности собственных терапевтических действий: При первых серьезных подозрениях психотерапевт/врач (вынужден) будет действовать даже вопреки Вашему желанию, например, направит Вас в больницу. Такое решение принимает только психотерапевт и никто другой, что позволит в последствии врачу оценить, а пациенту признать правильность данного решения. Врач и пациент должны с самого начала договориться о том, в какой момент времени прибегать к таким крайним мерам.
Сохранение основных потребностей
В периоды маниакально-депрессивных расстройств больные иногда так небрежно относятся к основным человеческим потребностям, что это может принять угрожающие формы. Человек или ничего не ест и не пьет, или наоборот, ест и пьет чрезвычайно много. В значительной мере нарушается ритм сна и бодрствования – у некоторых это только обостряет их болезненное состояние. Таким образом, соблюдать свои элементарные потребности - первоначальная задача больного.
Социальное обеспечение
Под социальным обеспечением подразумевается прежде всего непосредственное обеспечение социального существования и социальных отношений. К ним относятся своевременная выдача больничных листков, решение проблемы поиска средств к жизни, уход за детьми и помощь близким, а более глобально еще и (превентивная) защита собственности, имущества и наследства (при решении юридического опекунства). Однако не только решение социально-правовых вопросов является задачей социального обеспечения, важное значение имеет первичная работа с родными больного, их необходимо привлекать в процесс лечения и учить правильно относиться к болезни.
Защита и сохранение своего Я
Во время болезни человек не утрачивает своего Я, однако оно подвергается опасности, больной пока еще в состоянии отвечать за свои действия, но это чувство ответственности нестабильно. Сохранения своего Я возможно достичь, ежедневно выполняя простые знакомые действия, поддерживая контакты, выполняя определенные задачи и соблюдая жизненный ритм: Смогу ли я сам ухаживать за собой? Что необходимо делать для поддержания контактов (напр. забирать почту, отвечать на звонки)? Каков мой минимум повседневных дел (напр. поход в магазин за газетой)? Какие домашние обязанности я в состоянии делать для того, чтобы окончательно не утратить чувства собственной значимости (напр. поливать цветы, выводить собаку)? Как определить для себя жизненные цели и успешно их реализовать? Иначе говоря, если депрессивный образ действий заранее программирует неудачу поставленной цели, человек должен разорвать этот круг, аналогичным образом необходимо разрушить маниакальный механизм, который заставляет больного на любую удачу смотреть как на проявление покорности.
Положительное отношение к заболеванию
В периоды маниакально-депрессивных состояний человек теряет способность приятия своего Я. Он полностью отрицает прожитую жизнь, она ему кажется утратившей смысл и ничего не стоящей. Он ставит под сомнение свою личность, в период депрессии это происходит явно и непосредственно, в маниакальный период скорее косвенным образом. Что поможет изменить это состояние в лучшую сторону? При депрессии это может быть признание своего собственного заболевания. Главная задача при этом заключается в отношении врача к больному, психотерапевт должен помочь хотя бы частично разрушить эмоциональное одиночество, признавая и переживая с больным его страдания, обращая внимание больного на фазность заболевания и не теряя надежду на выздоровление. Врачу необходимо хорошо знать представление пациента о своей болезни и уважать эти представления.
При мании, как правило, сложно облегчить состояние больного, создавая у него правильное понимание болезни, прямо или косвенно. Тут важно, чтобы близкие родственники больного точно знали, послужила ли мания причиной поведения больного; этот факт снимает общее напряжение. Так можно уберечь семью от разрыва отношений, что в первую очередь в интересах больного, а в более спокойный период можно вместе выяснить, что помимо заболевания привело к возникновению конфликтной ситуации, какие сложности в отношениях обострились в связи с приступом мании, а какие продолжают существовать независимо от нее. Бороться за правильное понимание болезни, воздерживаясь от односторонних идеологических установок - важная задача и при обращении с маниакальными расстройствами.
Самоответственность
Пытаясь сохранить самоответственность, человек ведет борьбу за такое понимание болезни, которое более или менее облегчит его состояние. Но и в самом лечении возникают разногласия, кто кому и что должен сказать, кто остается на сильной, а кто на слабой стороне, кто и каким образом принимает решение и т.д. Здесь не существует правильных стратегий, которые устраивали бы всех. Один пациент, страдающий депрессией, с благодарностью воспримет любое понятное назначение своего лечащего врача/психотерапевта, не обижаясь на него в последствии за такое проявление власти. Другой будет чувствовать серьезное отношение к себе и своей болезни только в том случае, если психотерапевт подтвердит свое бессилие и признает, что депрессия самой тяжелой формы. В то время как один маниакальный пациент болезненно реагирует на любое незначительное влияние извне, другой после продолжительных уговоров все-таки согласится исполнять определенные врачебные установки. Мы накопили достаточно опыта, чтобы определить, что честная борьба между врачом и пациентом за разделение ответственности и отказ от чисто формальных предписаний зарекомендовали себя наилучшим образом.
Воспринимать стрессы и конфликты
Важно как можно раньше увидеть в заболевании не трагедию, а возможность противодействовать развитию биполярности, правильно воспринимая стрессы и конфликты. Какие несбыточные требования усиливают депрессию, какие неисполнимые желания проявляются в мании? Какие сильные или слабые стороны проявились в результате заболевания? Как лучше достичь равновесия между тем, что в тягость и тем, что в радость? Как отличать важные задачи и планы от незначительных; чье мнение имеет вес? Как создать и сохранить собственные критерии, чтобы не попасть под негативное влияние чужих людей? И как учитывать возможные физические нарушения, вызванные заболеванием?
Обращение с чувствами
Депрессия не синоним печали, а мания не имеет ничего общего с состоянием счастья. Обе фазы могут быть в большей или меньшей степени наполнены ощущением пустоты. Вновь заполнить эту пустоту чувствами, преодолеть депрессивную печаль или выйти из состояния маниакальной необузданности, при поддержке близких или психотерапевта - чаще всего это выход из острого состояния. Если своевременно замечать и позволять себе проявлять чувства, можно предотвратить возникновение фаз болезни. А иногда для этого необходимо оглядываться в прошлое, на пережитый опыт, восстанавливая чувства, которые были вытеснены ранее.
Социальные ритмы
Люди, живущие на вулкане маниакально-депрессивных состояний, намного лучше других знакомы с амплитудой человеческих ощущений, потому что переживают их более интенсивно. Вместе с тем они не обращают внимания на простые ритмы жизни, на их закономерности и разнообразие. Тому, кто развивает внимательность по отношению к ним, это может помочь ослабить или даже предотвратить развитие острых фаз заболевания. Соблюдение социальных ритмов и установление стабильного и регулярного режима дня может положительно отразиться на биологических ритмах человека, а также на его энергетическом и чувственном балансе. Из нашего опыта: субдепрессии и гипомании часто удается погасить, если, к примеру, в период кризиса особенно обращать внимание на регулярный сон, физическое движение, режим дня, постоянство смены активных занятий и отдыха, на контакт с природой и на правильный баланс между близостью по отношению к другим и своей изоляцией. Все изменения, касающиеся ритмов социальной жизни, нужно рассматривать как ранние предупреждающие сигналы. Однако и здесь необходимо соблюдать осторожность: Если постоянно обращать внимания только на ранние сигналы, то есть опасность слишком сконцентрироваться на заболевании, что заметно ухудшит качество жизни, и это состояние само станет ранним предупреждающим сигналом.
Расширение Я-концепции
Основной целью лечения биполярных расстройств является создание стабильной Я-концепции. Рассматривая заболевание не с точки зрения нарушения обмена веществ, а в биографическом контексте, можно разработать такую модель болезни, которая поможет больному понять свою проблему, облегчить его состояние и укрепить восприятие себя как личности. При общении с психотерапевтом пациент приобретает чувство значимости. Знание о ресурсах своего организма и о своих способностях оказывает укрепляющее действие. В дальнейшем для устойчивого положительного представления о самом себе больной должен включать маниакально-депрессивные состояния в концепцию своего Я (т.е. убеждения, желания и страхи, переживаемые в период обострения). Такой подход позволит человеку познать самого себя и установить новые взаимосвязи.
(Из: T. Bock, A. Koesler, Bipolare Störungen, Psychiatrieverlag, Германия )
